玉溪市醫療保障局 玉溪市財政局關于印發

《玉溪市違法違規使用醫療保障基金

行為舉報獎勵實施細則》的通知

玉醫保發〔2024〕8號

各縣（市、區） 醫療保障局、財政局，市醫療保險中心：

為進一步適應醫療保障基金監管新形勢，持續強化社會監督 作用，共同維護醫療保障基金安全，根據《云南省醫療保障局  云南省財政廳關于印發〈云南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則〉的通知》,玉溪市醫療保障局、玉溪市財政局聯合制定了 《玉溪市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》,現印發給你們，請結合實際貫徹執行。

附件：玉溪市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則

玉溪市醫療保障局               玉溪市財政局

2024年2月7日

玉溪市違法違規使用醫療保障基金行為

舉報獎勵實施細則

第一章 總則

第一條  為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，根據《云南省醫療保障局  云南省財政廳關于印發〈云南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則〉的通知》（云醫保〔2023〕55號）等有關規定，結合實際，制定本細則。

第二條  本實施細則適用于玉溪市各級醫療保障部門對公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）舉報醫療保障經辦機構工作人員、定點醫藥機構及其工作人員，以及參保人員等涉嫌違法違規使用醫療保障基金行為或提供相關線索，經查證屬實予以相應獎勵。舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、醫保經辦機構、大病保險承保商業保險公司、由醫療保障部門聘請的第三方監督機構及其工作人員不適用本細則。

市、縣兩級醫療保障部門可以聘請社會監督員，對違法違規使用醫療保障基金行為進行監督舉報。

第三條  本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大病保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、生育保險、醫療救助和離休干部、傷殘人員醫療統籌資金等專項基金。

第四條  市級醫療保障部門負責組織實施全市范圍內醫療保障基金違法違規行為的舉報獎勵工作。

各縣（市、區）醫療保障部門具體負責實施本區域醫療保障基金違法違規行為舉報獎勵的受理、核查評定、告知和報批獎勵等工作。紅塔區境內的市屬定點醫藥機構及市參保人員個人騙取醫療保障基金行為，由市醫療保障部門負責。

市級醫療保障部門接到公眾投訴舉報后，視具體舉報情況，可以直接辦理，也可轉交發生區域縣級醫療保障部門具體辦理。

舉報涉及兩個或兩個以上醫療保障部門的，由市級醫療保障部門視具體舉報情況，指定專門醫療保障部門負責辦理，相關的醫保部門應積極配合。

第五條  為保障舉報獎勵資金來源，市醫療保障局設立全市舉報獎勵資金項目，納入市級財政預算。市財政局按預算將項目獎勵資金下達至市醫療保障局，符合舉報獎勵的，市醫療保障局按程序及時兌現到舉報人，并接受財政、審計等部門的監督檢查。

第二章 獎勵條件

第六條  本實施細則所稱的違法違規使用醫療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的違法違規行為

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據等方式，違法違規獲取醫療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發票的；

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8.定點醫療機構及其工作人員的其他違法違規使用醫療保障基金行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的違法違規行為

1.盜刷社會保障卡及醫保電子憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等違法違規使用醫療保障基金支出的；

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5.定點零售藥店及其工作人員其他違法違規使用醫療保障基金行為的。

（三）涉及參保人員的違法違規行為

1.偽造醫療服務票據，違法違規獲取醫療保障基金的；

2.將本人的居民身份證、醫保電子憑證或社會保障卡轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3.非法使用居民身份證、醫保電子憑證或社會保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他違法違規使用醫療保障基金行為。

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的違法違規行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

2.違反規定支付醫療保障基金的；

3.涉及經辦機構工作人員的其他違法違規使用醫療保障基金行為。

（五）其他違法違規使用醫療保障基金的行為

第七條  市、縣兩級醫療保障部門應當向社會公布本級舉報電話。 同時擴充網站、郵件、電子郵箱、APP 等舉報渠道，也可統籌利用當地公共服務信息平臺，方便舉報人舉報。

第八條  舉報人可通過開通的任何一種或多種渠道直接向當 地醫療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫療保障部門直至國家醫療保障局進行舉報。

第九條  舉報獎勵應遵循以下原則：

（一）兩個或兩個以上舉報人對同一違法違規行為進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。

（二）聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配，協商不成的平均分配。

（三）對同一舉報人多處、多次舉報的同一違法違規行為，不重復獎勵。對同一舉報人提起的兩個或者兩個以上有包含關系的舉報事項，相同內容部分不重復獎勵。

（四）最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。

（五）舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。匿名舉報人有獎勵訴求的，應當承諾不屬于醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員，并在舉報同時提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式。

第十條  獎勵舉報人須同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

第十一條  有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其

同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；

（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

第三章 獎勵標準

第十二條  舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。舉報獎勵標準根據舉報案件的涉案金額及案件性質等因素綜合評定獎勵金額。每起案件獎勵金額最高不得超過20萬元。

第十三條  舉報獎勵根據舉報證據與違法事實查證結果，按查實違規費用的1%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據并協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實違規費用的2%進行獎勵。但每起案件舉報獎勵不超過最高限額。

按以上方式計算舉報獎勵不足500元的，給予500元獎勵。違法違規行為未造成基金損失，但舉報內容屬實的，可視情形給予200元獎勵。

第十四條  舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，按查實違規費用的1.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據并協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實違規費用的2%進行獎勵。但每起案件舉報獎勵不超過最高限額。        

第十五條  對于舉報人舉報團伙性、全省性違法違規線索經查實，且已造成較大社會影響或者可能造成重大社會影響的，獎勵金額原則上不少于1萬元。

第四章  獎勵程序

第十六條  本級受理或由上級醫療保障部門轉辦、交辦的舉報案件，獎勵由做出最終處理決定的醫療保障部門負責辦理。市本級負責辦理的，市醫療保險中心據實提出獎勵申請，市醫療保障局審批后及時將獎勵資金兌現給舉報人；各縣（市、區）負責辦理的，縣（市、區）醫療保險中心據實提出獎勵資金申請，經本級醫療保障局初審同意后，報市醫療保障局審批后及時將獎勵資金兌現給舉報人。獎勵資金由同級財政部門予以保障。

第十七條  對舉報案件做出最終處理決定的醫療保障部門在立案查處完畢后，對符合本細則規定獎勵條件的，應按下列流程啟動獎勵程序。

（一）醫療保障部門應在15天內，書面或電話告知符合本細則規定獎勵條件的舉報人有申請獎勵的權利，并根據舉報人意愿啟動獎勵程序。

（二）舉報人應在接到舉報獎勵告知之日起30天內提出申請舉報獎勵的書面請求，逾期未提出獎勵申請的，視為放棄獎勵權利。

（三）醫療保障部門在收到舉報人獎勵申請后，應在45天內提出獎勵意見（包括獎勵金額）并按照程序報批后，將獎勵決定告知舉報人，對決定不予獎勵的也要將理由一并告知舉報人。

（四）舉報人應在接到獎勵決定通知之日起2個月內，由本人提供有效身份證明及接收獎勵資金的銀行賬戶到醫療保障部門確認領取獎勵。逾期不確認領取的，視為主動放棄獎勵，獎勵取消。

（五）獎勵資金的支付按照國庫集中支付有關規定執行，舉報獎勵資金采取非現金方式支付。

舉報人對舉報獎勵金額、等級有異議的，可在收到獎勵通知書之日起2個月內，向實施舉報獎勵的醫療保障部門提出復核請求。

第五章 監督管理

第十八條  各級醫療保障部門對舉報獎勵要建立嚴格的審核、審批、監督程序。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

第十九條  各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定嚴肅處理。

第二十條  嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第二十一條  各級醫療保障部門要建立并妥善保存舉報獎勵檔案，包括舉報記錄、立案及查處情況，獎勵申請、獎勵通知、獎勵領取記錄、獎金發放憑證等。

第二十二條  各級醫療保障部門要定期對舉報獎勵工作進行匯總、分析，發現問題及時處理。

第六章 附  則

第二十三條  本實施細則所稱涉案金額是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入涉案金額計算。

第二十四條  本實施細則所稱時間天數均按自然日計算。

第二十五條  本實施細則由玉溪市醫療保障局、玉溪市財政局負責解釋。

第二十六條  本實施細則自印發之日起施行。《玉溪市醫療保障局 玉溪市財政局關于印發〈玉溪市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則〉的通知》（玉醫保發〔2021〕18號）同時廢止。

附件：1.玉溪市醫療保障舉報獎勵金申請表

2.玉溪市舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵

審批表

          3.玉溪市舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵通知書

          4.玉溪市舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領取憑證

附件1

玉溪市醫療保障舉報獎勵金申請表

申請人：                                申請日期：

附件2

玉溪市舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵審批表

審批表編號：

附件3

玉溪市舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵通知書

編號：

經查實，  年  月  日你（你單位）舉報的違法違規使用醫療保障基金違法事項，符合獎勵條件。根據《玉溪市違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》的有關規定，我局決定給予你（你單位）       元（大寫：           元）獎勵。請接到本通知書2個月內，持本通知書、本人身份證、本人確認的銀行賬號，到    市（縣、市、區）   

       路   號        醫療保障部門辦理獎金領取手續。如委托他人辦理，受托人應當同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。舉報人是法人和社會組織的，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當出具委托人的授權委托書和代領人的居民身份證。

逾期未到指定地點辦理領獎手續的，視為放棄領取獎勵。

聯系人：                 聯系電話：

                          醫療保障局

                          年  月  日

注：本通知一式二份，舉報人、歸檔各一份

附件4

玉溪市舉報違法違規使用醫療保障基金

行為獎金領取憑證

編號：