□ 玉溪日?qǐng)?bào)記者 李梅

今年1月1日開始，我市調(diào)整分級(jí)診療制度醫(yī)保支付政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例將有所降低。這是我市通過進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保和價(jià)格杠桿的激勵(lì)約束作用，引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，加快構(gòu)建科學(xué)有序的分級(jí)診療新秩序的舉措之一。為了讓群眾更詳細(xì)地了解分級(jí)診療制度醫(yī)保支付政策，玉溪市醫(yī)療保障局相關(guān)人員為您進(jìn)行解讀，讓您少花錢、少跑路、看好病。

什么是分級(jí)診療

分級(jí)診療是指通過強(qiáng)化市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)職能，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，并按疾病類別及病情變化進(jìn)行診療和轉(zhuǎn)診，讓常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科治療到專業(yè)化治療的醫(yī)療過程。通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)等措施，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、危急重癥和疑難雜癥不出省、康復(fù)回基層”的目標(biāo)。

分級(jí)診療的目的是什么

分級(jí)診療是以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為核心的較為完善的診療模式。該模式構(gòu)建“布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、危急重癥和疑難雜癥不出省、康復(fù)回基層”的目標(biāo)。

分級(jí)診療的實(shí)施范圍是什么

參加玉溪市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員就醫(yī)時(shí)，除危急重癥患者、法定傳染病患者等需要采取緊急措施，以及手術(shù)病人復(fù)診、急診等特殊情況外，原則上應(yīng)按照分級(jí)診療的要求到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

我市一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是哪些，各自的職責(zé)是什么

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：主要有玉溪市人民醫(yī)院、玉溪市中醫(yī)醫(yī)院、玉溪市第二人民醫(yī)院、玉溪市兒童醫(yī)院、玉溪市婦幼保健院。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供危急重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，重點(diǎn)開展以重癥和三、四級(jí)手術(shù)為主的醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高診療水平，減少轉(zhuǎn)出市外病例。其中，玉溪市中醫(yī)醫(yī)院主要是充分利用中醫(yī)技術(shù)方法、現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供疑難復(fù)雜疾病和中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療服務(wù)。玉溪市第二人民醫(yī)院主要接收精神疾病專科病人。玉溪市兒童醫(yī)院主要提供18周歲以下未成年人全面的醫(yī)療、保健、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：主要有各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及部分民營醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要接收三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的病例，提供區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病轉(zhuǎn)診病例診療和危急重癥患者搶救等服務(wù)，主要負(fù)責(zé)專科疾病及具備條件的手術(shù)診療，對(duì)疑難復(fù)雜疾病和超出服務(wù)能力的患者向上轉(zhuǎn)診。

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：主要包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、醫(yī)務(wù)室、門診部、診所、社會(huì)辦一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病診治以及具備條件的相關(guān)手術(shù)治療，并為診斷明確、病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括哪些

首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及縣（市、區(qū)）級(jí)公立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院；二級(jí)及以下取得醫(yī)療保障定點(diǎn)資格的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神專科和玉溪市中山醫(yī)院。

按規(guī)定分級(jí)診療的醫(yī)保報(bào)銷待遇與未按規(guī)定分級(jí)診療的醫(yī)保報(bào)銷待遇有何不同

差別主要體現(xiàn)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例。

按規(guī)定分級(jí)診療的醫(yī)保報(bào)銷待遇為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工95%、居民90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民600元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工92%、居民80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民800元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工90%、居民60%。

未按規(guī)定分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院職工、居民，由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別。直接到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工85%、居民55%；直接到市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的職工，起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例80%；直接到市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的居民，起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例55%。

醫(yī)保分級(jí)診療流程

參保人患病后應(yīng)先到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。未按規(guī)定分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院職工、居民，由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別。直接到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，提高起付標(biāo)準(zhǔn)，降低政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例。因危急重癥、法定傳染病等需要采取緊急措施以及手術(shù)病人復(fù)診、急診等特殊情況，直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，由收治住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案后按現(xiàn)行政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。

實(shí)行分級(jí)診療后，參保人員看病是不是必須先到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

不是。因危急重癥、法定傳染病等需要采取緊急措施以及手術(shù)病人復(fù)診、急診等特殊情況直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，由收治住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案后按現(xiàn)行政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。

實(shí)行分級(jí)診療后，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的參保人員，在報(bào)銷方面是否有政策傾斜

按分級(jí)診療規(guī)定，符合下轉(zhuǎn)條件的，在征得患者同意的情況下，轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后，不再收取起付費(fèi)。職工、居民分別按轉(zhuǎn)至醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

參保人員在異地長期居住的，醫(yī)保報(bào)銷政策是什么

“異地安置”“異地長期居住人員”和“常住異地工作人員”經(jīng)過云南省醫(yī)療保障信息平臺(tái)備案審批的，在備案地就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)及政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例按照市內(nèi)分級(jí)診療政策執(zhí)行，即：

1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工95%、居民90%。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民600元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工92%、居民80%。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)職工、居民800元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工90%、居民60%。

2.以上三類備案人員，在備案地直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工85%、居民55%（三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中醫(yī)科起付標(biāo)準(zhǔn)800元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工85%、居民55%）。

3.以上三類備案人員，在非備案地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的職工，起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例80%；居民起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例55%。

如何進(jìn)行市內(nèi)、異地轉(zhuǎn)診報(bào)銷

市內(nèi)或異地就醫(yī)，醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，結(jié)算時(shí)參保人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。因特殊原因，醫(yī)保未能直接結(jié)算的，參保人攜帶有效身份證件、醫(yī)院收費(fèi)收據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。