玉溪市醫療保障部門工作人員宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》。

核心閱讀：我市持續保持打擊欺詐騙取醫療保障基金行為的高壓態勢，對“假病人”“假病情”“假票據”等各類影響惡劣、群眾反映強烈的欺詐騙保案件依法從嚴查處，切實維護醫?；鸢踩?，回應民生訴求。

□ 玉溪日報記者  李梅  文/圖

定點醫藥機構是醫?；鸬闹饕褂弥黧w，玉溪市醫療保障部門采取“日常巡查、專項檢查、重點檢查、飛行檢查”等多種方式，加大納入醫療保障范圍內的醫療檢查行為和醫療費用監督檢查力度，讓定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為無所遁形。

2022年處理違法違規定點醫藥機構371家

玉溪市醫療保障局監督管理科相關工作人員介紹，定點醫藥機構在提供醫療服務中可能存在“分解住院、掛床住院、過度診療、重復收費、串換藥品醫用耗材”等違規行為和“提供虛假證明材料、串通他人虛開費用單據、虛構醫藥服務項目”等欺詐騙保行為。

在醫?；鸨O督管理過程中，醫療保障部門對于所有定點醫藥機構一視同仁，不管是私立還是公立，只要查實違反了相關規定，都依法依規進行行政處理或行政處罰。

2022年，云南省醫療保障局對玉溪市開展飛行檢查時，發現某公立醫療機構在提供醫療服務和進行醫療費用結算過程中，存在串換收費、過度診療、重復收費、分解收費、違規使用醫?；鹦袨?，隨后便將相關證據移交玉溪市醫療保障局進行查處。

經調查核實，由醫療保障經辦機構依據服務協議管理作出“責令退回違規使用的醫?；稹碧幚?；醫療保障行政管理部門根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第二項、第三項、第四項的規定，對該醫院進行了20余萬元的行政處罰。

2022年，玉溪市醫療保障部門對全市1924家定點醫藥機構實現100%全覆蓋檢查，處理違法違規機構371家，收回違規金額2683.12萬元，中止醫保協議12家，解除醫保協議4家，確保醫保基金運行平穩、安全可控。

參保人騙取醫?；鹨矔|犯刑法

在醫保基金的日常監管中，玉溪市醫療保障部門發現的個人違規使用醫?；鹦袨橹饕小懊懊歪t、重復享受醫保待遇、超量開藥并轉賣藥品、虛假票據、隱瞞第三方責任、將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品銷售、利用醫保電子憑證二維碼截圖遠程刷卡套現”等。

“去年，新平縣平甸鄉一名姓楊的參保人死亡后，他的兒子隱瞞其死亡真相，用其醫?？ㄏ群?次在新平縣人民醫院和平甸鄉衛生院代開慢性病藥物，騙取300多元醫?；?。被查后，不僅要求他退回騙取的醫?；穑€暫停他醫療費用聯網結算3個月，處騙取醫?；?倍的罰款?！庇裣嗅t療保障局監督管理科相關工作人員說，“暫停醫療費用聯網結算3個月，意味著如果他在這3個月內生病，醫?；鸩粫箐N一分錢，全都要自己承擔?！?/p>

一些參保人在騙取醫保基金的過程中甚至會觸犯刑法，從而受到刑事處罰。江川區參保人黃某因工受傷，為報銷醫療費用，黃某的女兒、女婿虛構事實，隱瞞受傷真相騙取醫?；?萬余元。經玉溪市醫療保障部門初步調查，黃某及其女兒、女婿涉嫌虛構事實、隱瞞真相騙取醫?；?，且數額巨大，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《中華人民共和國刑法》的相關規定，玉溪市醫療保障局將該案移交玉溪市公安局處理。

經司法機關偵查辦理，最終，黃某之女被紅塔區人民法院以詐騙罪判處有期徒刑1年零8個月，緩刑3年，處罰金4000元；黃某之女婿被紅塔區人民法院以詐騙罪判處有期徒刑3年，緩刑4年，處罰金8000元。損失的醫?；?萬余元已全額追回。

據統計，2022年全市查處違法違規參保人員50人，收回違規金額40余萬元。

打擊欺詐騙保一直在路上

玉溪市醫療保障部門將緊緊圍繞黨的二十大報告中強調的“健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系”總體要求，堅守醫保基金“紅線”“禁區”，秉持擅闖必查、違規必究、涉罪必移的態度，根據確定的目標任務，持續深入推進政府監管、社會監督、行業自律、個人守信的全領域、全流程基金安全長效防控機制。

接下來，玉溪市醫療保障部門將對“假病人”“假病情”“假票據”等各類影響惡劣、群眾反映強烈的欺詐騙保案件依法從嚴查處；加大典型案例曝光力度，用好案例曝光利器，發揮曝光一個、警示一批的作用；加強查處騙取醫?；鸢讣行蹄暯?、行紀銜接工作，形成工作合力，真正讓監管制度長出“牙齒”。

同時，針對醫?；鸨O管工作中的不足，創新醫保基金監管方式，圍繞社會監督、網格化監管、智能監控、行業自律等方面開展醫保基金監管試點工作，切實解決當前醫?；鸨O管方面的難點、堵點問題，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，以點帶面全面推動全市醫?；鸨O管體系建設。