市民通過“玉溪惠民保”微信公眾號進(jìn)行參保繳費(fèi)。

核心閱讀：2022年2月，“玉溪惠民保”上線啟動，這是專為在玉溪生活、工作的人群定制的緊密銜接基本醫(yī)保的城市普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險。自上線以來，累計參保人數(shù)超27萬，最高單筆賠付金額達(dá)28萬余元，為數(shù)百個家庭緩解了高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)。“玉溪惠民保”廣受歡迎原因何在？今年結(jié)合群眾訴求作出了哪些優(yōu)化升級？如何穩(wěn)健運(yùn)行？記者對此進(jìn)行了采訪。

□ 玉溪日報記者  黃思敏  文/圖

“玉溪惠民保”作為城市定制型商業(yè)健康保險，是我市在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中大膽探索、積極實(shí)踐的一個成功范例，上線首年即發(fā)揮出有效銜接基本醫(yī)療保險的有益補(bǔ)充作用，為參保群眾兜牢基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助三重保障之后高額醫(yī)療費(fèi)用底線提供了可能。特別是對癌癥等重大疾病的保障，得到了廣大參保群眾的認(rèn)可。

多一份保險就是多一份保障

“只花了80元的保費(fèi)，就獲得6萬余元的理賠款，這是我之前沒想到的，這筆理賠款在很大程度上減輕了家庭負(fù)擔(dān)。”今年50歲的王先生系新平人，2022年通過宣傳了解到“玉溪惠民保”，80元的保費(fèi)不算高，且可以用醫(yī)保卡余額購買，王先生給自己和家人都購買了“玉溪惠民保”。

2022年春節(jié)后，王先生感到頭痛，剛開始以為是感冒，一周后疼痛仍在繼續(xù)，到新平縣人民醫(yī)院就診后被確診為椎動脈動脈瘤。同年4月，王先生到昆明住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用17.4萬余元。出院后，王先生向“玉溪惠民保”申請理賠，經(jīng)工作人員核定，最終實(shí)際賠付6.1萬余元。除參保“玉溪惠民保”外，王先生還參保了職工醫(yī)保、職工醫(yī)療互助及大病保險等，各種保險理賠后，王先生個人實(shí)際支付并不多。“特別感謝‘玉溪惠民保’的及時賠付，像我這樣的年齡，多一份保險就是多一份保障，以后還會繼續(xù)購買。”王先生說。

家住通海的文先生自身患有疾病，了解到“玉溪惠民保”對參保人過往病史沒有限制，第一時間進(jìn)行了參保。去年4月，文先生因急性呼吸衰竭、重癥肺炎被送往醫(yī)院，臨床診斷同時伴有膿毒性休克、直腸腫瘤、下肢動脈粥樣硬化等疾病。文先生病情反復(fù)，先后多次入院治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用14.9萬余元，“玉溪惠民保”合計報銷9.68萬元。

“出院后，我壓根沒想到像我這種情況還可以獲賠，經(jīng)親戚朋友提醒，抱著試試看的想法提交了相關(guān)材料，沒想到居然報了9萬多元。”文先生告訴記者，家里經(jīng)濟(jì)來源有限，自己靠開小賣部維持生計，這筆賠付款幫家里減輕了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2023年他和家人都購買了“玉溪惠民保”，這次參保的是129元的升級款。

去年7月，年僅8歲的明明（化名）因室性心動過速被送往上海治療。住院治療期間，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用7.4萬余元，其中個人需負(fù)擔(dān)金額2.59萬余元。明明的家人向“玉溪惠民保”提出理賠申請后，收到賠付款1.03萬元，切實(shí)減輕個人實(shí)際負(fù)擔(dān)。

為群眾撐起“健康守護(hù)傘”

記者從中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司玉溪市分公司獲悉，自“玉溪惠民保”上線以來，截至2023年2月28日，共有406名參保人431件案件達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，目前最高單筆案件賠付金額為28.5萬余元。

從年齡分布來看，賠付年齡最大的90歲，最小的1歲；達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)的年齡段主要集中在50―79歲之間，其中60―69歲賠付人數(shù)最多，50―59歲賠付金額最多；40―49歲年齡段人均理賠金額最高，超過1.8萬元。

從性別分布來看，男性參保人達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)比女性參保人達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)略多，總賠付金額比女性參保人的總賠付金額多，人均賠付金額較女性參保人略低。具體占比為：男性參保人理賠人數(shù)占比55.45%，理賠金額占比54.42%，人均理賠金額8273.78元；女性參保人理賠人數(shù)占比44.55%，理賠金額占比45.58%，人均理賠金額8624.60元。

從區(qū)域分布來看，累計理賠金額前三的出險區(qū)域分別為紅塔區(qū)、通海縣、易門縣。其中，紅塔區(qū)理賠金額占比36.33%，通海縣理賠金額占比10.97%，易門縣理賠金額占比9.87%。

一些重大疾病治療需要的特藥往往費(fèi)用不菲，給患者帶來較大負(fù)擔(dān)。對此，“玉溪惠民保”著力擴(kuò)展特藥責(zé)任，從特藥賠付情況來看，截至2023年2月28日，共發(fā)生5筆特藥賠付，其中理賠金額最大的一筆為4.8萬元。

多方合力推動多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展

記者從玉溪市醫(yī)療保障局獲悉，為進(jìn)一步提高“玉溪惠民保”項目公平性和普惠性，滿足百姓訴求，自去年底以來，玉溪市醫(yī)療保障局、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會玉溪監(jiān)管分局、玉溪市保險行業(yè)協(xié)會多次召開溝通會、推進(jìn)會，在總結(jié)2022年經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對產(chǎn)品進(jìn)行優(yōu)化升級。升級后的“玉溪惠民保”具有保障人群更廣泛、產(chǎn)品選擇多樣化、保障范圍更全面、報銷門檻更低等特點(diǎn)，更加注重保大病、保重病，且首次將醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用納入報銷范圍，更好地滿足了群眾多元化、多層次的醫(yī)療保障需求。

2023年度“玉溪惠民保”依舊是參保零門檻，除了玉溪市基本醫(yī)保參保人外，在玉溪市長期居住且在其他地區(qū)參保基本醫(yī)保的人員都可以購買。今年有兩款產(chǎn)品可選，基礎(chǔ)款保費(fèi)依舊是80元一年，升級款保費(fèi)是129元一年。80元基礎(chǔ)款和去年相比，新增醫(yī)保外住院費(fèi)用保障，保額由去年120萬元增至今年240萬元，年免賠額由首年1.5萬元降到今年1.3萬元；129元升級款產(chǎn)品保障范圍更廣，擴(kuò)充特定藥品種類至48種，增加CAR-T治療藥品費(fèi)用保障及質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保障，年免賠額1.2萬元，保額高達(dá)670萬元。

據(jù)悉，2023年度“玉溪惠民保”集中繳費(fèi)期為2023年2月22日至2023年4月15日，目前累計12萬人參保。需要參保的市民可通過“玉溪惠民保”微信公眾號進(jìn)行參保繳費(fèi)。玉溪市職工醫(yī)保參保人可以繼續(xù)使用醫(yī)保個人賬戶余額為本人及配偶、父母、子女等直系親屬購買。