各縣（市、區）黨委和人民政府，市委和市級國家機關各部委辦局，各人民團體，市屬各企事業單位，中央和省駐玉各單位：

現將《玉溪市深化醫療保障制度改革實施方案》印發給你們，請認真貫徹落實。

中共玉溪市委 玉溪市人民政府

2021年9月18日

玉溪市深化醫療保障制度改革實施方案

為深入貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共云南省委、云南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（云發〔2020〕19 號）精神，加快推進我市醫療保障制度改革，結合玉溪實際，制定如下實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。

（二）改革目標。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

二、重點任務

（一）完善待遇保障機制，實施公平適度保障

1.完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金實行專戶管理，分別建賬、分賬核算。改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

2.落實醫療保障待遇清單制度。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付范圍和標準。堅持盡力而為、量力而行，在國家、省授權范圍內，根據玉溪經濟社會發展水平和基金承受能力，制定和調整全市具體籌資和待遇政策。健全完善不同級別醫療機構的差異化醫保支付政策，適當提高基層醫療機構報銷比例。

3.健全統一規范的醫療救助制度。統一醫療救助政策、規范救助流程，建立救助對象精準識別和信息實時共享機制，實施分類管理和分類保障。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好醫保扶貧政策與鄉村振興戰略政策銜接。加大財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

4.建立重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發重大疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策。嚴格執行國家、省對特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

5.促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能。完善和規范大病保險、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。鼓勵商業健康保險發展，支持慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。按照國家、省統一部署，建立長期護理保險制度。落實罕見病、地方病用藥保障機制。

（二）健全籌資運行機制，確保穩健可持續

6.深入實施全民參保計劃。加強部門信息實時共享，建立全市參保數據庫。健全參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制。強化市、縣（市、區）黨委和政府責任意識，實現應保盡保；發揮稅務部門征收主體作用，確保應收盡收。加強城鄉居民基本醫療保險繳費政策和繳費方式宣傳，引導群眾“線上”自主自覺繳費，提高征繳效率。

7.完善籌資分擔和調整機制。落實基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化城鄉居民個人繳費和政府補助結構，繳費標準與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，在確保達到國家規定年度最低籌資標準的基礎上，地方補助根據玉溪市經濟社會發展水平和基本醫療保險基金運行情況進行動態調整。

8.鞏固提高統籌層次。鞏固制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的醫保市級統籌成果，按照上級統一部署接軌省級統籌。提高醫療救助資金使用效率和統籌調劑能力，實現醫療救助市級統籌。

9.加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督。構建收支平衡機制，對市、縣（市、區）基本醫療保險基金實施總額預算管理，強化預算約束力，年度超預算支出由市、縣（市、區）負責解決。健全基金運行風險評估、預警機制，提高基金運行監測評估專業化能力水平，防止發生系統性風險。

（三）建立管用高效的醫保支付機制，提高基金使用效率

10.落實醫保目錄支付政策。嚴格執行全省統一的醫保藥品目錄、醫用耗材目錄、醫療服務項目等支付管理政策，落實國家醫保目錄動態調整、醫保準入談判結果，嚴格執行醫保支付標準。

11.強化醫保協議管理。落實國家醫療保障局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，規范全市基本醫療保險協議管理。按照省級統一的醫保協議范本，完善定點醫藥機構考核辦法，完善定點醫藥機構準入退出和基金安全風險預警防控機制。

12.深化醫保支付方式改革。實行醫保基金總額預算管理，健全醫保經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，科學制定總額預算，與醫療質量、協議管理績效考核結果相掛鉤。深化復合式醫保支付方式改革，繼續實施按疾病診斷相關分組（DRG）付費，并接入國家試點標準，提高精細化管理水平；協同推進緊密型醫共體建設和城鄉居民醫保資金打包付費改革；完善總額預付管理辦法，細化控制指標；2021年，開展長期住院的慢性精神疾病按床日付費試點工作。

13.支持中醫藥發展。將具備條件的中醫醫療機構納入醫保定點機構，按照調整權限和規定程序，積極支持將本市符合條件的中醫醫療服務項目、中藥飲片（中藥配方顆粒）、醫療機構制劑納入省醫保支付范圍，適當降低中醫醫院、綜合醫院中醫類科室住院起付標準。

（四）健全基金監管機制，切實維護基金安全

14.完善基金監管體制機制。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立健全基金監管執法體系和激勵問責機制。加強醫保行政部門的行政監管和經辦機構的協議監管，加強醫保經辦機構內控管理。強化財政和審計部門對醫保基金的監督，建立打擊欺詐騙保工作聯席會議制度，實施跨部門協同監管。推行政府購買第三方服務參與基金監管，建立醫保基金社會監督員制度。按照“誰管理、誰負責”的原則，壓實市、縣（市、區）黨委和政府屬地責任，將基金監管納入防范化解重大風險的重要內容。

15.持續打擊欺詐騙保行為。健全完善監督檢查常態化機制，依托全省統一的大數據平臺實時動態智能監管。建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。在醫療保障系統全面落實行政執法“三項制度”，規范行政檢查、行政強制、行政處罰行為，提升醫療保障系統執法能力和質量。強化追責問責，嚴查公職人員在民生醫療領域的違規行為。落實基金監管重大案件曝光機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。建立健全醫療保障信用體系，促進醫藥行業嚴格自律。

（五）協同推進供給側結構性改革，促進醫保醫療醫藥聯動

16.全面推進藥品、醫用耗材集中帶量采購。落實國家和省組織藥品、醫用耗材集中采購中選結果。積極參與跨區域聯盟采購。深入推進全市公立醫療機構招標、采購、交易、結算、監督一體化的藥品、醫用耗材集中招采工作，實施動態調整。實行市、縣、鄉、村一體化配送，建立和完善配送企業管理和處罰機制，提高藥品配送率和及時率，強化藥品供應保障。實行醫保基金與醫藥企業直接結算藥品款，減輕企業資金墊付壓力，促進藥品價格實質性降低。

17.完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成和信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。完善以成本和收入結構變化、醫保籌資水平和基金可承受能力為基礎的醫療服務價格動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。規范“互聯網+醫療”服務項目價格管理。健全完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。建立醫藥價格披露機制，查處醫療機構各類價格違法行為。

18.增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。發揮醫保支付杠桿作用，協調促進分級診療。推行慢性病、老年病或特殊情況下的長處方制度。制定醫療機構處方與藥品零售信息共享措施，拓展門診慢性病購藥渠道，將門診慢性病購藥延伸至定點零售藥店，建立藥品“多通道”保障機制。健全短缺藥品保供穩價、監測預警和分級應對體系。

19.規范診療行為。建立醫保協議醫師、藥師制度，實行名錄管理和積分制考核，并與晉升聘崗、評優評先、績效考核等掛鉤。建立完善臨床用藥監測、評價和重點監控藥品管理制度，規范醫療機構和醫務人員診療行為，強化診療合理性評價，推行處方點評制度，建立不合理用藥公示和約談制度。

20.促進醫療服務能力提升。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，健全完善醫療機構綜合績效考核制度，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全內部分配制度。

（六）優化公共管理服務，提供便捷高效醫療保障

21.加強醫療保障服務能力建設。優化資源配置，構建全市統一的醫療保障經辦管理體系，推進服務下沉，實現市、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）醫保服務全覆蓋，市、縣（市、區）政府要合理安排預算，保證醫保公共服務機構正常運行。做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，優化異地就醫直接結算服務。探索建立跨區域醫保管理協作機制，推動昆玉同城化建設。保持傳統服務方式與智能化服務創新并行，優化醫療保障服務。

22.提升醫保治理現代化水平。全面完成國家、省統一醫保信息系統上線對接工作，推進醫保治理數字化轉型，全面支撐精細化管理。依托玉溪市“一網通辦”，進一步推進醫保公共服務標準化規范化建設，加快推進服務事項網上辦理，實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。2021年，實現醫保定點機構電子憑證全覆蓋，實現醫療健康碼、醫保支付、銀行支付就診看病“一碼通”。

三、組織保障

（一）加強組織領導。各縣（市、區）黨委和政府要把黨的領導貫穿到醫療保障制度改革發展全過程，嚴格按照統一部署，健全工作機制，強化組織領導，推動改革落實落地。

（二）加強隊伍建設。各縣（市、區）要加強醫保隊伍建設，充實人員力量，配齊配強干部隊伍，提升醫保干部的專業素質和能力，打造與新時代醫療保障工作相適應的專業隊伍。

（三）強化協同配合。建立部門協同機制，解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，督促指導縣（市、區）政策銜接規范、落實到位。

（四）營造良好氛圍。加強醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期，凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向市委、市政府請示報告。

中共玉溪市委辦公室

（2021年9月22日印發）