各縣（市、區(qū)）黨委和人民政府，市委和市級(jí)國家機(jī)關(guān)各部委辦局，各人民團(tuán)體，市屬各企事業(yè)單位，中央和省駐玉各單位：

現(xiàn)將《玉溪市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

中共玉溪市委 玉溪市人民政府

2021年9月18日

玉溪市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《中共云南省委、云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（云發(fā)〔2020〕19 號(hào)）精神，加快推進(jìn)我市醫(yī)療保障制度改革，結(jié)合玉溪實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

（二）改革目標(biāo)。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）完善待遇保障機(jī)制，實(shí)施公平適度保障

1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金實(shí)行專戶管理，分別建賬、分賬核算。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

2.落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，在國家、省授權(quán)范圍內(nèi)，根據(jù)玉溪經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，制定和調(diào)整全市具體籌資和待遇政策。健全完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化醫(yī)保支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例。

3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。統(tǒng)一醫(yī)療救助政策、規(guī)范救助流程，建立救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和信息實(shí)時(shí)共享機(jī)制，實(shí)施分類管理和分類保障。建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，做好醫(yī)保扶貧政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策銜接。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

4.建立重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省對(duì)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

5.促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能。完善和規(guī)范大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。按照國家、省統(tǒng)一部署，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。落實(shí)罕見病、地方病用藥保障機(jī)制。

（二）健全籌資運(yùn)行機(jī)制，確保穩(wěn)健可持續(xù)

6.深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。加強(qiáng)部門信息實(shí)時(shí)共享，建立全市參保數(shù)據(jù)庫。健全參保登記與繳費(fèi)、欠費(fèi)與補(bǔ)繳有機(jī)銜接的工作機(jī)制。強(qiáng)化市、縣（市、區(qū)）黨委和政府責(zé)任意識(shí)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；發(fā)揮稅務(wù)部門征收主體作用，確保應(yīng)收盡收。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策和繳費(fèi)方式宣傳，引導(dǎo)群眾“線上”自主自覺繳費(fèi)，提高征繳效率。

7.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，在確保達(dá)到國家規(guī)定年度最低籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，地方補(bǔ)助根據(jù)玉溪市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

8.鞏固提高統(tǒng)籌層次。鞏固制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌成果，按照上級(jí)統(tǒng)一部署接軌省級(jí)統(tǒng)籌。提高醫(yī)療救助資金使用效率和統(tǒng)籌調(diào)劑能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。

9.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。構(gòu)建收支平衡機(jī)制，對(duì)市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施總額預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束力，年度超預(yù)算支出由市、縣（市、區(qū)）負(fù)責(zé)解決。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，提高基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估專業(yè)化能力水平，防止發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提高基金使用效率

10.落實(shí)醫(yī)保目錄支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付管理政策，落實(shí)國家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

11.強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。落實(shí)國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。按照省級(jí)統(tǒng)一的醫(yī)保協(xié)議范本，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出和基金安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控機(jī)制。

12.深化醫(yī)保支付方式改革。實(shí)行醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議管理績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。深化復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，繼續(xù)實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，并接入國家試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，提高精細(xì)化管理水平；協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革；完善總額預(yù)付管理辦法，細(xì)化控制指標(biāo)；2021年，開展長(zhǎng)期住院的慢性精神疾病按床日付費(fèi)試點(diǎn)工作。

13.支持中醫(yī)藥發(fā)展。將具備條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極支持將本市符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中藥飲片（中藥配方顆粒）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入省醫(yī)保支付范圍，適當(dāng)降低中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中醫(yī)類科室住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）健全基金監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金安全

14.完善基金監(jiān)管體制機(jī)制。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系和激勵(lì)問責(zé)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保行政部門的行政監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。強(qiáng)化財(cái)政和審計(jì)部門對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督，建立打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管。推行政府購買第三方服務(wù)參與基金監(jiān)管，建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度。按照“誰管理、誰負(fù)責(zé)”的原則，壓實(shí)市、縣（市、區(qū)）黨委和政府屬地責(zé)任，將基金監(jiān)管納入防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容。

15.持續(xù)打擊欺詐騙保行為。健全完善監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制，依托全省統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管。建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。在醫(yī)療保障系統(tǒng)全面落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，規(guī)范行政檢查、行政強(qiáng)制、行政處罰行為，提升醫(yī)療保障系統(tǒng)執(zhí)法能力和質(zhì)量。強(qiáng)化追責(zé)問責(zé)，嚴(yán)查公職人員在民生醫(yī)療領(lǐng)域的違規(guī)行為。落實(shí)基金監(jiān)管重大案件曝光機(jī)制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。建立健全醫(yī)療保障信用體系，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)嚴(yán)格自律。

（五）協(xié)同推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)

16.全面推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實(shí)國家和省組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果。積極參與跨區(qū)域聯(lián)盟采購。深入推進(jìn)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的藥品、醫(yī)用耗材集中招采工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。實(shí)行市、縣、鄉(xiāng)、村一體化配送，建立和完善配送企業(yè)管理和處罰機(jī)制，提高藥品配送率和及時(shí)率，強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障。實(shí)行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算藥品款，減輕企業(yè)資金墊付壓力，促進(jìn)藥品價(jià)格實(shí)質(zhì)性降低。

17.完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成和信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。完善以成本和收入結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)保籌資水平和基金可承受能力為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理。健全完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。建立醫(yī)藥價(jià)格披露機(jī)制，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類價(jià)格違法行為。

18.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和專科醫(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，協(xié)調(diào)促進(jìn)分級(jí)診療。推行慢性病、老年病或特殊情況下的長(zhǎng)處方制度。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享措施，拓展門診慢性病購藥渠道，將門診慢性病購藥延伸至定點(diǎn)零售藥店，建立藥品“多通道”保障機(jī)制。健全短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)、監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系。

19.規(guī)范診療行為。建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、藥師制度，實(shí)行名錄管理和積分制考核，并與晉升聘崗、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效考核等掛鉤。建立完善臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，強(qiáng)化診療合理性評(píng)價(jià)，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立不合理用藥公示和約談制度。

20.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，健全完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核制度，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全內(nèi)部分配制度。

（六）優(yōu)化公共管理服務(wù)，提供便捷高效醫(yī)療保障

21.加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)。優(yōu)化資源配置，構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)全覆蓋，市、縣（市、區(qū)）政府要合理安排預(yù)算，保證醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)昆玉同城化建設(shè)。保持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)。

22.提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。全面完成國家、省統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)上線對(duì)接工作，推進(jìn)醫(yī)保治理數(shù)字化轉(zhuǎn)型，全面支撐精細(xì)化管理。依托玉溪市“一網(wǎng)通辦”，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。2021年，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)電子憑證全覆蓋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康碼、醫(yī)保支付、銀行支付就診看病“一碼通”。

三、組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）黨委和政府要把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程，嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，健全工作機(jī)制，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，推動(dòng)改革落實(shí)落地。

（二）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)人員力量，配齊配強(qiáng)干部隊(duì)伍，提升醫(yī)保干部的專業(yè)素質(zhì)和能力，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障工作相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。

（三）強(qiáng)化協(xié)同配合。建立部門協(xié)同機(jī)制，解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，督促指導(dǎo)縣（市、區(qū)）政策銜接規(guī)范、落實(shí)到位。

（四）營(yíng)造良好氛圍。加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識(shí)和改革合力。重要改革事項(xiàng)廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。遇到重大情況，及時(shí)向市委、市政府請(qǐng)示報(bào)告。

中共玉溪市委辦公室

（2021年9月22日印發(fā)）